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Retta RSA: chi ha diritto alla copertura integrale delle spese di ricovero?

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6 Febbraio 2020

Come è noto, il Servizio Sanitario Nazionale fornisce gratuitamente le cure necessarie agli anziani in caso di ricovero di urgenza in ospedale o in una struttura per la riabilitazione post acuta. Quando però la condizione di salute dell’anziano è cronica, e diviene talmente grave da richiedere il ricovero in una RSA, non è raro che le strutture richiedano al paziente o ai suoi famigliari di sostenere in tutto o in parte i costi della retta. Ciò, tuttavia non avviene sempre nel rispetto delle normative vigenti e dei diritti del malato.

Cosa prevede la normativa nazionale?


Abbiamo già avuto modo di chiarire in un altro articolo che cosa prevede la normativa nazionale per quanto riguarda la determinazione delle quote (sanitaria e alberghiera) che compongono la retta per il ricovero in una RSA. Ricordiamo qui solo due punti importanti. Il primo è che l’anziano non autosufficiente, ha sempre il diritto di essere ‘preso in carico’ dalle istituzioni, indipendentemente dal suo reddito. Le Regioni e gli Enti erogatori del servizio (Comuni e Asl) stabiliscono a livello locale le procedure per fornire all’anziano una risposta socio-sanitaria, che tenga conto tanto dell’aspetto clinico quanto di quello socio-assistenziale.

Il secondo punto, non meno importante, è che nelle strutture pubbliche o private convenzionate con il SSN, la quota sanitaria della retta è sempre coperta dal Servizio Sanitario Nazionale. La quota alberghiera, pari circa al 50% della retta, è invece normalmente a carico dei pazienti o delle famiglie, ma è possibile ottenere un contributo per sostenere questo costo, determinato sulla base dell’ISEE socio-sanitario, che deve essere presentato ai Servizi Sociali del Comune di residenza. È bene ricordare però, che la presentazione dell’ISEE non è necessaria affinché la domanda di inserimento in RSA venga accolta, ma è utile esclusivamente per determinare se si ha diritto o meno ad un contributo comunale per il pagamento della quota alberghiera. 

La normativa quadro dettata dalla legge nazionale è inderogabile a livello locale. Questo significa che il cittadino deve poter verificare in base a quali leggi regionali o regolamenti locali le Pubbliche Amministrazioni e le strutture adottano le proprie determinazioni, e di conseguenza potrà valutare se i provvedimenti adottati sono legittimi e agire di conseguenza per far valere i propri diritti.

ISEE socio-sanitario: quali redditi si considerano?


Con l’entrata in vigore del DPCM 159/2013 è stato introdotto nel nostro ordinamento il nuovo strumento dell’ISEE socio-sanitario, appositamente creato per determinare se un paziente ha diritto o meno al contributo comunale per sostenere il costo della quota alberghiera della retta per il ricovero in RSA. Non devono essere calcolati ai fini della determinazione dell’ISEE socio-sanitario i benefici economici di natura assistenziale o previdenziale legati alla disabilità (assegno di accompagnamento, pensione di invalidità). Il nuovo strumento, inoltre, include nel calcolo una componente relativa ai redditi dei figli del richiedente.

È opportuno chiarire fin da subito che la componente aggiuntiva ISEE relativa ai figli, tiene conto esclusivamente del reddito e del patrimonio dei soli figli del beneficiario, e non anche dei redditi e dei patrimoni degli altri membri della famiglia di ciascun figlio. Tale componente non rientra inoltre nel calcolo, qualora anche il figlio o un membro della famiglia a suo carico, si trovi in condizione accertata di disabilità medio-grave o non autosufficienza.

Ribadiamo inoltre, che la presentazione dell’ISEE socio-sanitario è l’unico modo per richiedere il contributo comunale alla quota alberghiera della retta, e che, se manca l’ISEE di qualcuno dei figli del beneficiario, non è possibile determinare se l’anziano ha diritto o meno al contributo comunale. Non vi è alcun obbligo per i figli di presentare il proprio ISEE, ma in mancanza di questo documento, la quota sociale della retta sarà determinata a totale carico del paziente.

Un altro aspetto importante da sottolineare, a questo proposito, è che il provvedimento di ripartizione dei costi ha come unico destinatario il beneficiario della prestazione sanitaria, e cioè l’anziano ricoverato in RSA. Anche qualora l’anziano dovesse accumulare un debito per il mancato pagamento di quote della retta a suo carico, né i Comuni né le RSA possono obbligare i figli del beneficiario al pagamento del debito, né tantomeno procedere alla riscossione coattiva delle somme dovute. 

Ciò implica che gli impegni di pagamento, che a volte le strutture richiedono di sottoscrivere ai familiari, sono atti annullabili, in quanto non conformi alle norme vigenti. Il paziente può tuttavia richiedere ai suoi figli, spontaneamente o tramite un amministratore di sostegno, il pagamento di una somma a titolo di alimenti, e qualora essi si rifiutino di provvedere, può intentare nei loro confronti un procedimento giudiziario civile.
 

Inserimento nelle graduatorie delle RSA


Le prestazioni fornite dalle RSA rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e dovrebbero pertanto essere erogate obbligatoriamente e gratuitamente ai cittadini in possesso dei requisiti per riceverle. Tuttavia, anche quando la commissione competente determina che l’anziano debba essere inserito permanentemente in una struttura socio-sanitaria, c’è la possibilità che il paziente venga inserito in una graduatoria prima di ottenere un posto in RSA o il pagamento della quota sanitaria da parte dell’ASL.

Le quote di cui la Regione dispone, infatti, spesso non sono sufficienti a far fronte alle richieste di tutti i cittadini che ne avrebbero diritto. In casi come questi, non resta che controllare le graduatorie e verificare la correttezza e la trasparenza dei criteri con cui sono state assegnate le quote disponibili. È sempre possibile effettuare una perizia medica di parte, per dimostrare che il ricovero del proprio familiare non è differibile e per far valere il diritto alla salute di fronte a un giudice.

Quando la retta è totalmente a carico del SSN?


Poco sopra abbiamo detto che la retta mensile per il ricovero in RSA si compone di una quota sanitaria e di una quota alberghiera, e che quest’ultima corrisponde a circa il 50% dell’importo totale. In realtà questa è solo un’indicazione di massima, poiché la determinazione delle rispettive quote avviene sulla base di un Piano di Assistenza Individualizzato (PAI), che tiene conto del grado di non autosufficienza del paziente, delle terapie necessarie e della rete familiare e sociale in cui vive. 

La determinazione delle quote, dunque, tiene conto del tipo di prestazioni socio-sanitarie erogate dalla struttura e pertanto la quota sanitaria può essere, in alcuni casi, prevalente rispetto a quella alberghiera. È il caso ad esempio degli anziani con demenza senile o Alzheimer ad uno stadio avanzato. In casi come questo, e in tutti i casi in cui un anziano si trova in condizione di grave non autosufficienza, le prestazioni fornite dalla RSA sono di natura prettamente sanitaria, o comunque prevalenti rispetto a quelle di tipo assistenziale. 

Le più recenti sentenze pronunciate a questo proposito, tra cui ricordiamo la n. 1964/2017 del Tribunale di Monza, accogliendo i ricorsi presentati dalle famiglie, hanno stabilito che i costi del ricovero in RSA sono totalmente a carico del SSN, quando il ricovero in questione riguarda un paziente non autosufficiente grave, e costituisce l’unica possibilità per curarlo e mantenerlo in vita, e non semplicemente un’alternativa all’assistenza familiare. Questo vale ovviamente anche se durante il ricovero l’anziano riceve anche prestazioni di natura assistenziale o alberghiera (vitto alloggio ecc.), che sono pur sempre strettamente connesse.

Strutture pubbliche e convenzionate con il SSN


Quanto detto finora non si riferisce soltanto alle prestazioni socio-sanitarie erogate dalle strutture pubbliche. Le RSA private convenzionate con in SSN, infatti, operano esattamente come se fossero pubbliche e sono tenute ad osservare le medesime leggi e regolamenti che valgono per la Pubblica Amministrazione. Se dunque un anziano è stato inserito tramite la Pubblica Amministrazione in una RSA convenzionata, ciò comporta non solo, come si è detto, l’annullabilità degli eventuali contratti di ricovero di natura privatistica sottoscritti dai pazienti e dai loro familiari, ma anche il fatto che gli Enti Pubblici erogatori (Asl e Comuni) rispondono giuridicamente dell’operato delle strutture con essi convenzionate.

Come tutelarsi in caso di controversie legali


Nonostante diverse sentenze, relative al pagamento delle quote alberghiere per il ricovero in RSA, si siano pronunciate a favore della persona ricoverata e dei suoi familiari, non di rado accade che le strutture chiedano ancora la copertura di questi costi alle famiglie, anche quando le prestazioni erogate sono di natura prettamente sanitaria. In alcuni casi è stato richiesto addirittura il pagamento dell’intera retta. 

Di fronte a richieste simili è comunque possibile tutelarsi, per far valere i diritti dell’anziano non autosufficiente nei confronti dell’Amministrazione pubblica o convenzionata che sia. Il primo passo da compiere è quello di richiedere l’accesso agli atti. La domanda deve essere fatta per iscritto alle istituzioni che hanno in carico il paziente (RSA, Comune, Asl, ecc.), e deve contenere la richiesta di una copia tanto degli atti clinici quanto degli atti amministrativi, contenuti nel fascicolo personale della persona ricoverata. In particolare, occorre richiedere all’amministrazione competente di specificare quali norme, regolamenti o delibere sono stati applicati nel caso del proprio familiare.

In secondo luogo, è possibile valutare l’opportunità di nominare un amministratore di sostegno, specie se il malato è incapace di intendere e volere. La richiesta di nomina va presentata al Tribunale civile competente per territorio, presso la Cancelleria del Giudice Tutelare. L’amministratore di sostegno potrà rappresentare legalmente l’anziano ricoverato e relazionarsi per suo conto con le Amministrazioni. Qualora sussistano i presupposti per un’azione giudiziaria, l’amministratore di sostegno può nominare un legale per conto dell’interessato.

In caso di controversia legale, è fondamentale richiedere una perizia medica di parte ad uno specialista competente (geriatra, neurologo ecc.), per dimostrare che la richiesta di copertura dei costi delle spese per le prestazioni sanitarie da parte del paziente è legittimamente fondata. Oltre a una descrizione della patologia del malato, la relazione deve anche indicare tutte le prestazioni quotidiane di tipo sanitario a lui necessarie. 

Sempre nel caso in cui non sia possibile trovare un accordo con la struttura, e si renda necessaria un’azione legale, è opportuno infine affidarsi ad un avvocato competente in materia, che sappia discernere il modo migliore per affermare il diritto alla salute della persona ricoverata. Esistono infatti due vie percorribili: la prima è quella di impugnare l’atto amministrativo che nega la copertura delle spese, ricorrendo al TAR competente. La seconda è quella di rivolgersi al Tribunale Ordinario, per la difesa del diritto alla salute.


Come è noto, il Servizio Sanitario Nazionale fornisce gratuitamente le cure necessarie agli anziani in caso di ricovero di urgenza in ospedale o in una struttura per la riabilitazione post acuta. Quando però la condizione di salute dell’anziano è cronica, e diviene talmente grave da richiedere il ricovero in una RSA, non è raro che le strutture richiedano al paziente o ai suoi famigliari di sostenere in tutto o in parte i costi della retta. Ciò, tuttavia non avviene sempre nel rispetto delle normative vigenti e dei diritti del malato.

Cosa prevede la normativa nazionale?


Abbiamo già avuto modo di chiarire in un altro articolo che cosa prevede la normativa nazionale per quanto riguarda la determinazione delle quote (sanitaria e alberghiera) che compongono la retta per il ricovero in una RSA. Ricordiamo qui solo due punti importanti. Il primo è che l’anziano non autosufficiente, ha sempre il diritto di essere ‘preso in carico’ dalle istituzioni, indipendentemente dal suo reddito. Le Regioni e gli Enti erogatori del servizio (Comuni e Asl) stabiliscono a livello locale le procedure per fornire all’anziano una risposta socio-sanitaria, che tenga conto tanto dell’aspetto clinico quanto di quello socio-assistenziale.

Il secondo punto, non meno importante, è che nelle strutture pubbliche o private convenzionate con il SSN, la quota sanitaria della retta è sempre coperta dal Servizio Sanitario Nazionale. La quota alberghiera, pari circa al 50% della retta, è invece normalmente a carico dei pazienti o delle famiglie, ma è possibile ottenere un contributo per sostenere questo costo, determinato sulla base dell’ISEE socio-sanitario, che deve essere presentato ai Servizi Sociali del Comune di residenza. È bene ricordare però, che la presentazione dell’ISEE non è necessaria affinché la domanda di inserimento in RSA venga accolta, ma è utile esclusivamente per determinare se si ha diritto o meno ad un contributo comunale per il pagamento della quota alberghiera. 

La normativa quadro dettata dalla legge nazionale è inderogabile a livello locale. Questo significa che il cittadino deve poter verificare in base a quali leggi regionali o regolamenti locali le Pubbliche Amministrazioni e le strutture adottano le proprie determinazioni, e di conseguenza potrà valutare se i provvedimenti adottati sono legittimi e agire di conseguenza per far valere i propri diritti.

ISEE socio-sanitario: quali redditi si considerano?


Con l’entrata in vigore del DPCM 159/2013 è stato introdotto nel nostro ordinamento il nuovo strumento dell’ISEE socio-sanitario, appositamente creato per determinare se un paziente ha diritto o meno al contributo comunale per sostenere il costo della quota alberghiera della retta per il ricovero in RSA. Non devono essere calcolati ai fini della determinazione dell’ISEE socio-sanitario i benefici economici di natura assistenziale o previdenziale legati alla disabilità (assegno di accompagnamento, pensione di invalidità). Il nuovo strumento, inoltre, include nel calcolo una componente relativa ai redditi dei figli del richiedente.

È opportuno chiarire fin da subito che la componente aggiuntiva ISEE relativa ai figli, tiene conto esclusivamente del reddito e del patrimonio dei soli figli del beneficiario, e non anche dei redditi e dei patrimoni degli altri membri della famiglia di ciascun figlio. Tale componente non rientra inoltre nel calcolo, qualora anche il figlio o un membro della famiglia a suo carico, si trovi in condizione accertata di disabilità medio-grave o non autosufficienza.

Ribadiamo inoltre, che la presentazione dell’ISEE socio-sanitario è l’unico modo per richiedere il contributo comunale alla quota alberghiera della retta, e che, se manca l’ISEE di qualcuno dei figli del beneficiario, non è possibile determinare se l’anziano ha diritto o meno al contributo comunale. Non vi è alcun obbligo per i figli di presentare il proprio ISEE, ma in mancanza di questo documento, la quota sociale della retta sarà determinata a totale carico del paziente.

Un altro aspetto importante da sottolineare, a questo proposito, è che il provvedimento di ripartizione dei costi ha come unico destinatario il beneficiario della prestazione sanitaria, e cioè l’anziano ricoverato in RSA. Anche qualora l’anziano dovesse accumulare un debito per il mancato pagamento di quote della retta a suo carico, né i Comuni né le RSA possono obbligare i figli del beneficiario al pagamento del debito, né tantomeno procedere alla riscossione coattiva delle somme dovute. 

Ciò implica che gli impegni di pagamento, che a volte le strutture richiedono di sottoscrivere ai familiari, sono atti annullabili, in quanto non conformi alle norme vigenti. Il paziente può tuttavia richiedere ai suoi figli, spontaneamente o tramite un amministratore di sostegno, il pagamento di una somma a titolo di alimenti, e qualora essi si rifiutino di provvedere, può intentare nei loro confronti un procedimento giudiziario civile.
 

Inserimento nelle graduatorie delle RSA


Le prestazioni fornite dalle RSA rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e dovrebbero pertanto essere erogate obbligatoriamente e gratuitamente ai cittadini in possesso dei requisiti per riceverle. Tuttavia, anche quando la commissione competente determina che l’anziano debba essere inserito permanentemente in una struttura socio-sanitaria, c’è la possibilità che il paziente venga inserito in una graduatoria prima di ottenere un posto in RSA o il pagamento della quota sanitaria da parte dell’ASL.

Le quote di cui la Regione dispone, infatti, spesso non sono sufficienti a far fronte alle richieste di tutti i cittadini che ne avrebbero diritto. In casi come questi, non resta che controllare le graduatorie e verificare la correttezza e la trasparenza dei criteri con cui sono state assegnate le quote disponibili. È sempre possibile effettuare una perizia medica di parte, per dimostrare che il ricovero del proprio familiare non è differibile e per far valere il diritto alla salute di fronte a un giudice.

Quando la retta è totalmente a carico del SSN?


Poco sopra abbiamo detto che la retta mensile per il ricovero in RSA si compone di una quota sanitaria e di una quota alberghiera, e che quest’ultima corrisponde a circa il 50% dell’importo totale. In realtà questa è solo un’indicazione di massima, poiché la determinazione delle rispettive quote avviene sulla base di un Piano di Assistenza Individualizzato (PAI), che tiene conto del grado di non autosufficienza del paziente, delle terapie necessarie e della rete familiare e sociale in cui vive. 

La determinazione delle quote, dunque, tiene conto del tipo di prestazioni socio-sanitarie erogate dalla struttura e pertanto la quota sanitaria può essere, in alcuni casi, prevalente rispetto a quella alberghiera. È il caso ad esempio degli anziani con demenza senile o Alzheimer ad uno stadio avanzato. In casi come questo, e in tutti i casi in cui un anziano si trova in condizione di grave non autosufficienza, le prestazioni fornite dalla RSA sono di natura prettamente sanitaria, o comunque prevalenti rispetto a quelle di tipo assistenziale. 

Le più recenti sentenze pronunciate a questo proposito, tra cui ricordiamo la n. 1964/2017 del Tribunale di Monza, accogliendo i ricorsi presentati dalle famiglie, hanno stabilito che i costi del ricovero in RSA sono totalmente a carico del SSN, quando il ricovero in questione riguarda un paziente non autosufficiente grave, e costituisce l’unica possibilità per curarlo e mantenerlo in vita, e non semplicemente un’alternativa all’assistenza familiare. Questo vale ovviamente anche se durante il ricovero l’anziano riceve anche prestazioni di natura assistenziale o alberghiera (vitto alloggio ecc.), che sono pur sempre strettamente connesse.

Strutture pubbliche e convenzionate con il SSN


Quanto detto finora non si riferisce soltanto alle prestazioni socio-sanitarie erogate dalle strutture pubbliche. Le RSA private convenzionate con in SSN, infatti, operano esattamente come se fossero pubbliche e sono tenute ad osservare le medesime leggi e regolamenti che valgono per la Pubblica Amministrazione. Se dunque un anziano è stato inserito tramite la Pubblica Amministrazione in una RSA convenzionata, ciò comporta non solo, come si è detto, l’annullabilità degli eventuali contratti di ricovero di natura privatistica sottoscritti dai pazienti e dai loro familiari, ma anche il fatto che gli Enti Pubblici erogatori (Asl e Comuni) rispondono giuridicamente dell’operato delle strutture con essi convenzionate.

Come tutelarsi in caso di controversie legali


Nonostante diverse sentenze, relative al pagamento delle quote alberghiere per il ricovero in RSA, si siano pronunciate a favore della persona ricoverata e dei suoi familiari, non di rado accade che le strutture chiedano ancora la copertura di questi costi alle famiglie, anche quando le prestazioni erogate sono di natura prettamente sanitaria. In alcuni casi è stato richiesto addirittura il pagamento dell’intera retta. 

Di fronte a richieste simili è comunque possibile tutelarsi, per far valere i diritti dell’anziano non autosufficiente nei confronti dell’Amministrazione pubblica o convenzionata che sia. Il primo passo da compiere è quello di richiedere l’accesso agli atti. La domanda deve essere fatta per iscritto alle istituzioni che hanno in carico il paziente (RSA, Comune, Asl, ecc.), e deve contenere la richiesta di una copia tanto degli atti clinici quanto degli atti amministrativi, contenuti nel fascicolo personale della persona ricoverata. In particolare, occorre richiedere all’amministrazione competente di specificare quali norme, regolamenti o delibere sono stati applicati nel caso del proprio familiare.

In secondo luogo, è possibile valutare l’opportunità di nominare un amministratore di sostegno, specie se il malato è incapace di intendere e volere. La richiesta di nomina va presentata al Tribunale civile competente per territorio, presso la Cancelleria del Giudice Tutelare. L’amministratore di sostegno potrà rappresentare legalmente l’anziano ricoverato e relazionarsi per suo conto con le Amministrazioni. Qualora sussistano i presupposti per un’azione giudiziaria, l’amministratore di sostegno può nominare un legale per conto dell’interessato.

In caso di controversia legale, è fondamentale richiedere una perizia medica di parte ad uno specialista competente (geriatra, neurologo ecc.), per dimostrare che la richiesta di copertura dei costi delle spese per le prestazioni sanitarie da parte del paziente è legittimamente fondata. Oltre a una descrizione della patologia del malato, la relazione deve anche indicare tutte le prestazioni quotidiane di tipo sanitario a lui necessarie. 

Sempre nel caso in cui non sia possibile trovare un accordo con la struttura, e si renda necessaria un’azione legale, è opportuno infine affidarsi ad un avvocato competente in materia, che sappia discernere il modo migliore per affermare il diritto alla salute della persona ricoverata. Esistono infatti due vie percorribili: la prima è quella di impugnare l’atto amministrativo che nega la copertura delle spese, ricorrendo al TAR competente. La seconda è quella di rivolgersi al Tribunale Ordinario, per la difesa del diritto alla salute.

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